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Fibrillazione atriale associata ad insufficienza cardiaca

L’incidenza di fibrillazione atriale associata all’insufficienza cardiaca congestizia varia dal 10 al 50% - La presenza di fibrillazione atriale aumenta con l’aggravarsi dell’insufficienza cardiaca , passando dal 10% nei pazienti con NYHA II al 40% con i pazienti con NYHA di classe IV. Tuttavia l’incidenza di fibrillazione atriale aumenta con l’età e con l’aggravarsi della disfunzione ventricolare.
Non è certo che la fibrillazione atriale sia un fattore di rischio indipendente di insufficienza cardiaca congestizia, ma la sua presenza aumenta di due volte la mortalità. Sono in corso studi ( AFFIRM, Atrial Fibrillation Following Investigation of Rhythm Management , e , SAFE-T, Sotalol and Amiodarone Atrial Fibrillation Effectiveness), pianificati per verificare l’ipotesi che la cardioversione a ritmo sinusale della fibrillazione atriale sia in grado di ridurre la mortalità per insufficienza cardiaca.

Se l’ipotesi della riduzione della mortalità attraverso un controllo della fibrillazione atriale si rivelasse corretta allora potrebbero essere impiegati i farmaci antiaritmici in questi pazienti.
Il farmaco antiaritmico attualmente più usato nei pazienti con insufficienza cardiaca è l’Amiodarone ( Cordarone).
Nelle forme meno gravi di insufficienza cardiaca ( classe NYHA I-II) può essere impiegato il Sotalolo( Sotalex). Negli Stati Uniti è stato recentemente approvato un nuovo farmaco antiaritmico di classe III, la Dofetilide (Tikosyn) Lo studio DIAMOND-CHF ha valutato l’efficacia e la sicurezza della Dofetilide rispetto al placebo in 1.518 pazienti con insufficienza cardiaca sintomatica e disfunzione ventricolare sinistra ( frazione di eiezione inferiore o uguale al 35%), compresi 391 pazienti che presentavano anche fibrillazione atriale.
Dopo il periodo di osservazione della durata di 18 mesi non è stato possibile riscontrare differenze nella mortalità tra i due gruppi, Dofetilide o placebo, anche se la Dofetilide ha ridotto il rischio di ospedalizza zione per peggioramento dell’insufficienza cardiaca. Dopo un mese di terapia il 12% dei pazienti con fibrillazione atriale già durante l’arruolamento aveva presentato il rispristino del ritmo sinusale contro solo l’1% del gruppo placebo.
L’incidenza di torsione di punta con la Dofetilide è stata del 3,3%. ( Torp-Peterson et al, N Engl J Med 1999; 341: 857)

Diversi studi clinici hanno dimostrato che gli Ace-inibitori, i Beta-bloccanti e lo Spironolattone sono risultati in grado di ridurre la mortalità nei pazienti con insufficienza cardiaca congestizia. Recentemente lo studio COPERNICUS ha dimostrato che nei pazienti con insufficienza cardiaca di classe NYHA IV e con frazione d’eiezione inferiore al 25% e mortalià annuale del 19,7%, il Carvedilolo, un Beta-bloccante , è in grado di ridurre del 35% la mortalità totale.

Un altro approccio alla terapia dell’insufficienza cardiaca è quello di bloccare l’azione del TNF, un mediatore immunologico.
Quarantasette pazienti con insufficienza cardiaca di classe NYHA III e IV sono stati trattati con iniezioni sottocutanee bisettimanali di Etanercept , un recettore TNF solubile, per 3 mesi.
Il trattamento con Etanercept è risultato sicuro e ben tollerato ed ha prodotto un miglioramento della frazione d’eiezione ventricolare sinistra e del remodelling del ventricolo sinistro con un trend di miglioramento dello stato funzionale.( Xagena2001 )Bozkurt B et al, Circulation 2001; 103: 1044-1047